[paytium name=”Stichting Dokan” description=”KyugraadExamen” button_label=”Betaal € 25,00 met Ideal”]
[paytium_field type=”naam” label=”Voornaam en Achternaam” required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Geslacht ” options=”…/man/vrouw” required=”true” /]
[paytium_field type=”email” label=”Je e-mail” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Telefoonnummer” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Adres” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Postcode en Woonplaats” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Geboorteplaats” required=”true” /]
[paytium_field type=”label” label=”Geboortedatum”/]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Dag ” options=”…/1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11/12/13/14/15/16/17/18/19/20/21/22/23/24/25/26/27/28/29/30/31″ required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Maand ” options=”…/1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11/12″ required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Jaar ” options=”…/ 1945 / 1946 / 1947 / 1948 / 1949 / 1950 / 1951 / 1952 / 1953 / 1954 / 1955 / 1956 / 1957 / 1958 / 1959 / 1960 / 1961 / 1962 / 1963 / 1964 / 1965 / 1966 / 1967 / 1968 / 1969 / 1970 / 1971 / 1972 / 1973 / 1974 /1975 / 1976 / 1977 / 1978 / 1979 / 1980 / 1981 / 1982 / 1983 / 1984 / 1985 / 1986 / 1987 / 1988 / 1989 / 1990 / 1991 /1992 / 1993 / 1994 / 1995 / 1996 / 1997 / 1998 / 1999 / 2000 / 2001 / 2002 / 2003 / 2004 / 2005 / 2006 / 2007 / 2008 / 2009 / 2010 / 2011 / 2012 / 2013 / 2014 / 2015″ required=”true” /]
[paytium_field type=”label” label=”Ik doe examen voor”/]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Band” options=”…/7e kyu (gele band)/6e kyu (oranjeband)/5e kyu (groene band)/4e kyu (blauwe band)/3e kyu (bruine band-Toestemming van Sensei André) /2e kyu (bruine band-Toestemming van Sensei André)/1e kyu (bruine band-Toestemming van Sensei André)” required=”true” /]
[paytium_field type=”label” label=”Het examen kost €25,00″ amount=”25,00″ /]
[paytium_emails id=”2222″ /]
[/paytium]

Na dat wij de betaling hebben ontvangen wordt ter bevestiging een e-mail aan je gestuurd. De gegevens die je hebt ingevuld komen zo ook het het diploma